Fișa de consultații medicale este documentul primar de evidență clinică al cabinetului, în care medicul consemnează fiecare consultație a pacientului: motivul prezentării, examenul clinic, diagnosticul și tratamentul recomandat. Este prevăzută de normele de organizare și funcționare a cabinetelor medicale și stă la baza controalelor Direcției de Sănătate Publică și ale Casei de Asigurări de Sănătate.
Pe scurt
- Ce este: documentul de evidență clinică în care se consemnează fiecare consultație a pacientului (simptome, examen clinic, diagnostic, tratament).
- Cine o folosește: cabinetele de medicină de familie, de specialitate și de pediatrie - pentru adulți și pentru copii.
- Bază legală: Ordinul MS nr. 153/2003 privind organizarea și funcționarea cabinetelor medicale.
- Format: bloc A5, 100 de file, un singur exemplar.
Ce este fișa de consultații?
Fișa de consultații este formularul în care medicul înregistrează evoluția clinică a pacientului la fiecare prezentare în cabinet. Spre deosebire de registrul de consultații - care este o evidență centralizată, cronologică, a tuturor consultațiilor zilei - fișa urmărește un singur pacient și păstrează istoricul consultațiilor sale.
Conține datele de identificare ale pacientului (nume, CNP, vârstă, domiciliu, antecedente și alergii) și un tabel cu rubricile: data, simptomele și motivul prezentării, examenul clinic obiectiv, diagnosticul și codul de boală, tratamentul și recomandările, semnătura medicului. Se prezintă în format A5, în bloc de 100 de file, și se folosește atât pentru adulți, cât și pentru copii.
Care este baza legală?
Fișa de consultații este documentul de evidență clinică prevăzut de cadrul de organizare a cabinetelor medicale:
- Ordinul MS nr. 153/2003 pentru aprobarea normelor metodologice privind înființarea, organizarea și funcționarea cabinetelor medicale - stabilește documentele de evidență clinică ale cabinetului;
- Normele de aplicare a Contractului-cadru (HG nr. 521/2023, cu actualizări) - pentru cabinetele aflate în relație cu Casa de Asigurări de Sănătate, fișa face dovada serviciilor acordate.
Fișa de consultații este un formular liber, fără serie sau regim special, pe care orice tipografie îl poate produce.
Cine completează fișa de consultații?
Fișa se completează de medicul care acordă consultația, la fiecare prezentare a pacientului. Este folosită de:
- Cabinetele de medicină de familie - pentru evidența clinică a pacienților de pe listă;
- Cabinetele de specialitate - cardiologie, ORL, dermatologie, ortopedie etc.;
- Cabinetele de pediatrie - cu fișă adaptată pentru copii;
- Unitățile care acordă consultații în regim ambulatoriu, public sau privat.
Cum se completează fișa de consultații pas cu pas
Pasul 1 – Completați datele pacientului. La prima prezentare treceți numele și prenumele, CNP-ul, data nașterii și vârsta, domiciliul, ocupația și antecedentele sau alergiile relevante.
Pasul 2 – Notați data consultației pe primul rând liber din tabel.
Pasul 3 – Consemnați motivul prezentării și simptomele, apoi rezultatele examenului clinic obiectiv.
Pasul 4 – Treceți diagnosticul și, după caz, codul de boală.
Pasul 5 – Înregistrați tratamentul și recomandările (medicație, investigații, trimiteri, control).
Pasul 6 – Semnați fiecare consultație și reluați procesul la următoarea prezentare a pacientului.
Întrebări frecvente
Este obligatorie fișa de consultații?
Da. Fișa de consultații este documentul primar de evidență clinică prevăzut de Ordinul MS nr. 153/2003. Pe baza ei se fac controalele DSP și verificările Casei de Asigurări de Sănătate.
Care este diferența dintre fișa de consultații și registrul de consultații?
Registrul de consultații este evidența cronologică, centralizată, a tuturor consultațiilor (zi de zi), iar fișa urmărește istoricul clinic al unui singur pacient. Cele două se completează complementar.
Se folosește aceeași fișă pentru adulți și pentru copii?
Da, modelul se folosește pentru ambele categorii; pentru pediatrie există variante cu rubrici adaptate. Conținutul clinic de bază (simptome, examen, diagnostic, tratament) este același.
Ce format are fișa de consultații?
Bloc cu 100 de file, în format A5, disponibil standard sau personalizat cu datele cabinetului (denumire, nume medic, CUI, cod parafă).
Comandă fișa de consultații
Pe formularetipizate.ro găsiți fișa de consultații medicale în format A5 cu 100 de file, pentru adulți și copii, conform Ordinului MS nr. 153/2003, cu livrare națională prin curier în 24-48 ore. Disponibilă standard sau personalizată cu datele cabinetului. Vezi și registrul de consultații și registrul de evidență a bolilor cronice.