Fișa de tratament stomatologic este documentul de evidență primară în care medicul stomatolog consemnează, pentru fiecare pacient, datele de identificare, antecedentele, starea dinților și tratamentele efectuate. Evidența este cerută de Codul deontologic al medicului stomatolog (art. 34); modelul fișei nu este stabilit de niciun act, așa că fiecare cabinet își alege formularul.
Pe scurt
- Ce este: fișa pacientului din cabinetul stomatologic - identificare, antecedente, status dentar, diagnostic, plan de tratament și tratamentele efectuate.
- Cine o întocmește: medicul stomatolog, pentru fiecare pacient, indiferent dacă lucrează sau nu în contract cu casa de asigurări de sănătate.
- Bază legală: Codul deontologic al medicului stomatolog (Decizia nr. 6/1AGN/2021), art. 34.
- Model oficial: nu există; rubricile sunt la alegerea cabinetului.
- Păstrare: 5 ani de la data ultimului contact cu pacientul, dacă legea nu prevede un alt termen (art. 35).
- Acordul pacientului: formular separat, care se anexează la fișă.
- Notarea dinților: formula dentară din două cifre - 11-48 pentru dinții permanenți, 51-85 pentru dinții temporari.
Este obligatorie fișa de tratament stomatologic?
Obligatorie este evidența, nu un anumit formular. Codul deontologic al medicului stomatolog (Decizia Adunării Generale Naționale a Colegiului Medicilor Stomatologi din România nr. 6/1AGN/2021, cu modificările din 2025) prevede la art. 34: „(1) Medicul stomatolog are obligația de a întocmi pentru fiecare pacient documente de evidență primară. (2) Orice activitate medicală se va consemna în documente adecvate înregistrării activității respective și se va finaliza printr-un înscris medical."
Regula nu depinde de un contract cu casa de asigurări. Codul se aplică „tuturor medicilor stomatologi care exercită sau au exercitat profesia pe teritoriul României, indiferent de forma sau modalitatea de exercitare a profesiei de medic stomatolog" (art. 2).
Suportul nu este fixat: niciun text nu cere ca fișa să fie ținută pe hârtie și niciunul nu reglementează expres ținerea ei în format electronic. Normele de funcționare a cabinetelor medicale (Ordinul MS nr. 1.670/2025, anexa nr. 4) trec „Fișe medicale și dosare ale pacienților" la dotările opționale ale cabinetului de stomatologie.
Pentru evidența pe hârtie, fișa de tratament stomatologic de pe formularetipizate.ro este o filă A5 pe carton, tipărită față-verso, câte una pentru fiecare pacient.
Există un model oficial al fișei?
Nu. Niciun act în vigoare nu publică un model al fișei de tratament stomatologic și nu îi enumeră rubricile.
Colegiul Medicilor Stomatologi din România publică lista formularelor obligatorii în cabinetul stomatologic: chestionarul de evaluare a stării generale, acordul pacientului informat și formularele din normele Legii drepturilor pacientului (acordul privind comunicarea datelor medicale, solicitarea și declarația privind comunicarea documentelor medicale, acordul privind participarea la învățământul medical, acordul privind filmarea sau fotografierea). Lista nu cuprinde o fișă a pacientului.
Unele colegii județene pun la dispoziția membrilor o fișă de tratament, pe care o prezintă ca „modele orientative". Cabinetul poate folosi orice fișă care îi permite să consemneze activitatea medicală, cum cere art. 34.
Ce conține fișa de tratament stomatologic
Rubricile de mai jos sunt cele ale fișei de tratament stomatologic de pe formularetipizate.ro. Nu sunt impuse de un act; urmăresc ce are de consemnat medicul la prima prezentare și la fiecare ședință.
Pe față:
- Antetul - cabinetul și numărul fișei.
- Datele pacientului - numele și prenumele, CNP, data nașterii, sexul, domiciliul, telefonul, profesia și, pentru minori, reprezentantul legal.
- Antecedente și stare generală - boli generale, alergii, medicație curentă, antecedente stomatologice.
- Statusul dentar la prima prezentare - schema dinților permanenți și a dinților temporari, cu o căsuță pentru fiecare dinte.
- Examen clinic, diagnostic, plan de tratament, observații.
- Data întocmirii, semnătura și parafa medicului.
Pe verso: tabelul „Tratamente efectuate" - data, dintele, diagnosticul, tratamentul efectuat și materialele, semnătura medicului.
Cum se notează dinții: formula dentară
Fișa folosește formula dentară din două cifre: prima cifră arată cadranul, a doua, poziția dintelui pornind de la linia mediană.
| Cadran | Dinți permanenți | Dinți temporari |
|---|---|---|
| Dreapta sus | 11-18 | 51-55 |
| Stânga sus | 21-28 | 61-65 |
| Stânga jos | 31-38 | 71-75 |
| Dreapta jos | 41-48 | 81-85 |
Este formula din Normele Contractului-cadru (Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, anexa nr. 14, lit. A, nota pct. 4), care începe cu „11 - incisiv central dreapta sus" și se încheie, pentru dinții permanenți, cu „48 - al treilea molar dreapta jos". Pentru dinții supranumerari, normele cer indicarea codului dintelui cu specificația „supranumerar" (pct. 5).
Casele de asigurări de sănătate „țin evidența serviciilor de medicină dentară pe fiecare asigurat și pe fiecare cod din formula dentară prevăzută în anexa nr. 14 la ordin" (anexa nr. 15, art. 5). Niciun text nu impune o anumită numerotare în evidența proprie a cabinetului; cu aceeași formulă, datele din fișă se preiau direct la raportare.
Pe schemă, dreapta pacientului este în stânga paginii, ca la examinare.
Cum se completează fișa de tratament stomatologic
Pasul 1 - Antetul. Treceți cabinetul și numărul fișei. Numărul vă ajută să regăsiți fișa în cartotecă și în raportări.
Pasul 2 - Datele pacientului. Completați numele și prenumele, CNP-ul, data nașterii, sexul, domiciliul, telefonul și profesia. Pentru minori, treceți reprezentantul legal.
Pasul 3 - Antecedente și stare generală. Notați bolile generale, alergiile, medicația curentă și antecedentele stomatologice declarate de pacient.
Pasul 4 - Statusul dentar. În căsuța fiecărui dinte, notați starea constatată la prima prezentare. Folosiți schema dinților temporari pentru copii.
Pasul 5 - Examen clinic, diagnostic și plan de tratament. Consemnați ce ați constatat, diagnosticul și planul propus.
Pasul 6 - Data, semnătura și parafa. Datați fișa și semnați.
Pasul 7 - Tratamentele efectuate. Pe verso, fiecare ședință primește un rând: data, dintele (codul din formula dentară), diagnosticul, tratamentul efectuat și materialele folosite, semnătura medicului. Art. 34 alin. (2) din Cod cere consemnarea oricărei activități medicale.
Pasul 8 - Acordul pacientului. Anexați la fișă formularul de acord semnat, atunci când tratamentul îl cere.
Cât timp se păstrează fișa?
Termenul este în art. 35 din Codul deontologic:
- „Documentele medicale trebuie păstrate în arhivă timp de 5 ani de la data ultimului contact cu pacientul, dacă legea nu prevede un alt termen" (alin. (1));
- „Furnizorul de servicii medicale va asigura păstrarea documentației medicale a pacienților în cazul în care își încetează activitatea" (alin. (2));
- „Distrugerea documentelor medicale după expirarea termenului de arhivare trebuie realizată în condițiile legii, utilizând metode sigure și păstrând evidența acestor operațiuni" (alin. (3)).
Termenul curge de la ultimul contact cu pacientul, nu de la deschiderea fișei: fișa unui pacient care revine se păstrează în continuare.
Acordul pacientului informat
Acordul nu se dă pe fișă. Pentru metodele de prevenție, diagnostic și tratament „cu potențial de risc pentru pacient", pacientului „i se solicită acordul scris" (Legea nr. 95/2006, art. 660 alin. (1)). Acordul se exprimă pe formularul din anexa nr. 1 la Normele aprobate prin Ordinul MS nr. 482/2007 și trebuie să conțină cel puțin (art. 8 alin. (1)):
- numele, prenumele și domiciliul sau, după caz, reședința pacientului;
- actul medical la care urmează a fi supus;
- descrierea, pe scurt, a informațiilor furnizate de medic;
- acordul exprimat fără echivoc pentru efectuarea actului medical;
- semnătura și data exprimării acordului.
Legătura cu fișa este în alin. (2) al aceluiași articol: „Acordul scris constituie anexă la documentația de evidență primară."
Accesul pacientului la fișă
„Pacientul are acces la datele medicale personale" (Legea nr. 46/2003, art. 24 alin. (1)). Codul deontologic adaugă: „Medicul stomatolog are obligația de a furniza informațiile și documentele medicale pacienților care aleg să meargă în continuare la alt medic stomatolog, la solicitarea pacienților în cauză și cu respectarea condițiilor prevăzute de lege" (art. 49 alin. (2)).
Pentru radiografii, Codul prevede că, „cu acordul pacientului, radiografiile dentare ale acestuia se pot împrumuta altui medic stomatolog sau transmite în copie, inclusiv în formă electronică" (art. 36 alin. (2)).
Fișa în cabinetele aflate în contract cu casa de asigurări
Pentru aceste cabinete, evidențele proprii sunt și dovada serviciilor raportate. Contractul-cadru prevede o sancțiune atunci când serviciile raportate „nu au fost efectuate, iar furnizorul nu poate face dovada efectuării acestora pe baza evidențelor proprii" (HG nr. 521/2023, anexa nr. 2, art. 67 alin. (3)).
Desfășurătorul lunar al serviciilor de medicină dentară (Ordinul CNAS nr. 563/2023, anexa 2-h) are coloanele „Nr. Fișa sau Registru consultații" și „Cod formulă dentară" - adică numărul fișei și codul dintelui, așa cum sunt notate pe fișă.
Întrebări frecvente
Este obligatorie fișa de tratament stomatologic pe hârtie?
Obligatorie este evidența pentru fiecare pacient (Codul deontologic al medicului stomatolog, art. 34). Niciun text nu cere ca ea să fie ținută pe hârtie. Fișa tipărită este una dintre formele în care cabinetul își poate ține evidența.
Există un model oficial de fișă stomatologică?
Nu. Niciun act în vigoare nu publică un model și nu enumeră rubricile fișei, iar lista formularelor obligatorii publicată de Colegiul Medicilor Stomatologi din România nu cuprinde o fișă a pacientului.
Cât timp se păstrează fișa unui pacient?
Potrivit art. 35 alin. (1) din Codul deontologic: „Documentele medicale trebuie păstrate în arhivă timp de 5 ani de la data ultimului contact cu pacientul, dacă legea nu prevede un alt termen."
Trebuie să semneze pacientul pe fișă?
Niciun text nu enumeră rubricile fișei, deci nici o semnătură a pacientului pe ea. Acordul scris se dă pe un formular separat, care „constituie anexă la documentația de evidență primară" (Normele aprobate prin Ordinul MS nr. 482/2007, art. 8 alin. (2)).
Se poate ține fișa în format electronic?
Niciun text nu cere hârtia și niciunul nu reglementează expres forma electronică a fișei. Normele de funcționare a cabinetelor (Ordinul MS nr. 1.670/2025, anexa nr. 4) trec atât programul informatic de gestiune a pacienților, cât și fișele medicale la dotările opționale ale cabinetului de stomatologie.
Ce fișă se folosește pentru copii?
Aceeași fișă: are rubrică pentru reprezentantul legal și schema dinților temporari (51-85). Pentru acord, „Vârsta legală pentru exprimarea consimțământului informat este de 18 ani" (Legea nr. 95/2006, art. 661).
Dozele de la radiografii se trec pe fișă?
Evidența dozelor are un registru separat: registrul parametrilor individuali de expunere, ținut pentru fiecare instalație radiologică (Ordinul MS nr. 1.255/2016). Vezi registrul de radiologie și ghidul Ce este registrul de radiologie?.
Comandă fișa de tratament stomatologic
Pe formularetipizate.ro găsiți fișa de tratament stomatologic pe carton A5, tipărită față-verso, la bucată, standard sau personalizată cu datele cabinetului. Pentru celelalte evidențe ale cabinetului stomatologic sunt disponibile registrul de radiologie și registrul de evidență a sterilizării.