Declarație pentru eliberarea antibioticelor fără prescripție
Declarația pe propria răspundere pe care pacientul sau aparținătorul o completează în farmacie la eliberarea dozei de urgență de antibiotic sau antifungic fără prescripție medicală: cantitatea maximă aferentă dozei pentru 48 de ore, o singură dată în cursul unui tratament, numai pentru DCI-urile marcate cu «*» în anexa nr. 1 la Ordinul MS nr. 63/2024 (art. 3 alin. (3)). Fila reproduce textul anexei nr. 3, în forma Ordinului MS nr. 183/2024; rândul de antet al farmaciei este adaos al tipografiei. Bloc A5 cu 100 file. Copertă carton duplex 250 g/mp.
Declarația pentru eliberarea antibioticelor fără prescripție este documentul pe care pacientul sau aparținătorul îl completează și îl semnează în farmacie atunci când farmacistul eliberează, în lipsa unei prescripții medicale, doza de urgență a unui antibiotic sau antifungic de uz sistemic. Ordinul MS nr. 63/2024, art. 3 alin. (3), permite această eliberare numai „pentru situații excepționale, de urgență", numai pentru medicamentele a căror denumire comună internațională este marcată cu semnul «*» în anexa nr. 1 la ordin, „în cantitatea maximă aferentă dozei pentru 48 de ore" și o singură dată în cursul unui tratament, „în baza declarației al cărei model este prevăzut în anexa nr. 3". Bloc A5 cu 100 file.
Fila reproduce textul anexei nr. 3, în forma Ordinului MS nr. 183/2024 (de la 23 ianuarie 2024, când doza de urgență a fost redusă de la 72 la 48 de ore): numele, domiciliul, actul de identitate și CNP-ul declarantului, mențiunea „nu am ridicat din altă unitate farmaceutică cantitatea maximă aferentă dozei pe 48 de ore de medicament ……, în cursul acestui tratament", sub sancțiunile faptei de fals în declarații din Codul penal, data și semnătura pacientului/aparținătorului. Rândul de antet (farmacia, nr., adresa, telefon) este adaos al tipografiei, declarat pe filă; modelul anexei nr. 3 începe cu titlul „DECLARAȚIE".
Declarația nu este prescripție și nu înlocuiește evidența cerută farmaciei: la fiecare doză de urgență farmacia înregistrează datele pacientului, medicamentul eliberat (DCI, concentrație, formă farmaceutică, mod de administrare, cantitate), numele și semnătura farmacistului, diagnosticul/starea patologică și data eliberării (art. 3 alin. (5), introdus prin Ordinul MS nr. 1.786/2025) și raportează zilnic eliberarea în sistemul electronic de raportare (art. 5 alin. (3)). Formularul nu are regim special, nu are serie și se tipărește liber.
Disponibil standard sau personalizat cu denumirea și datele farmaciei.
Format: A5 (148 × 210 mm)
Tip hârtie: Simplă (1 exemplar, fără autocopiere)
File per bloc: 100 file
Conținut: titlul „DECLARAȚIE"; textul anexei nr. 3 la Ordinul MS nr. 63/2024 - subsemnatul/subsemnata, domiciliat(ă) în, str., nr., bl., sc., ap., județul/sectorul, legitimat(ă) cu B.I./C.I. seria, nr., CNP, declar pe propria răspundere că nu am ridicat din altă unitate farmaceutică cantitatea maximă aferentă dozei pe 48 de ore de medicament, în cursul acestui tratament; data; semnătura pacientului/aparținătorului
Antet: rândul „Farmacia / Nr. / Adresa / Telefon" este adaos al tipografiei, declarat pe filă
Copertă: carton duplex 250 g/mp
Personalizare: Disponibilă cu denumirea farmaciei, adresa, CUI, telefon
Livrare: Curier rapid în toată România, 24-48 ore
Ordinul MS nr. 63/2024 privind reglementarea metodologiei de monitorizare a prescrierii și eliberării la nivel național a medicamentelor din categoria antibiotice și antifungice de uz sistemic (Monitorul Oficial nr. 41 din 17 ianuarie 2024), modificat prin Ordinul MS nr. 183/2024 (M.O. nr. 58 din 23 ianuarie 2024), Ordinul MS nr. 1.476/2024 (M.O. nr. 238 din 20 martie 2024) și Ordinul MS nr. 1.786/2025 (M.O. nr. 578 din 23 iunie 2025).
Art. 3 alin. (3), în forma Ordinului MS nr. 1.786/2025: „Prin excepție de la prevederile alin. (1), farmaciștii care își desfășoară activitatea în unități farmaceutice autorizate, pentru situații excepționale, de urgență, pot elibera medicamente din categoria antibiotice și antifungice de uz sistemic a căror denumire comună internațională este marcată cu semnul «*» în anexa nr. 1 la prezentul ordin, în lipsa unei prescripții medicale, în cantitatea maximă aferentă dozei pentru 48 de ore, doză calculată în acord cu modul de administrare prevăzut în rezumatul caracteristicilor produsului. Doza de urgență poate fi eliberată o singură dată în cursul unui tratament pentru un pacient, în baza declarației al cărei model este prevăzut în anexa nr. 3 care face parte integrantă din prezentul ordin".
Art. 3 alin. (4): eliberarea se face cu respectarea procedurii de eliberare a medicamentelor în regim de urgență din Regulile de bună practică farmaceutică și potrivit Ghidului farmacistului pentru consiliere și eliberare în farmacia comunitară a dozei de antibiotic pentru 48 de ore (anexa nr. 4, introdusă prin Ordinul MS nr. 1.786/2025): infecția necomplicată a tractului urinar, durerea acută în gât, abcesul dentar.
Art. 3 alin. (5): „Eliberarea medicamentelor prevăzute la alin. (3) se realizează cu înregistrarea, la nivelul farmaciei, a următoarelor informații minime: 1. datele pacientului: a) pentru cetățenii români și străini cu domiciliul sau rezidența în România: CNP sau CID (codul de identificare al asiguratului), numele, prenumele, vârsta; b) pentru cetățenii străini care nu au carte de rezidență: codul țării, numărul pașaportului sau numărul cardului EU (CE), numele, prenumele, vârsta; 2. medicamentul eliberat, caracterizat prin: denumire comună internațională, concentrație, formă farmaceutică, mod de administrare, cantitate (exprimată în unități terapeutice); 3. numele și semnătura farmacistului care a eliberat medicamentul; 4. diagnosticul/starea patologică; 5. data eliberării medicamentului".
Art. 5 alin. (3): raportarea zilnică a medicamentelor eliberate în condițiile art. 3 alin. (3) cuprinde codul de identificare al medicamentului (CIM), cantitatea în unități terapeutice și datele de identificare a pacientului (CNP sau CID; pentru cetățenii străini numărul pașaportului sau al cardului EU).
Anexa nr. 3 - modelul declarației, în forma Ordinului MS nr. 183/2024 (doza pe 48 de ore; textul publicat la 17 ianuarie 2024 prevedea 72 de ore). Declarația nu are regim special, nu are serie și nu se transmite electronic; ordinul nu stabilește un termen de păstrare, farmacia o păstrează potrivit procedurii proprii de eliberare în regim de urgență. Potrivit precizărilor Ministerului Sănătății din 13 februarie 2024, eliberarea dozei de urgență este dreptul, nu obligația farmacistului, iar declarația se completează de pacient sau aparținător în farmacie.
Personalizează cu datele firmei tale
Adaugă logo-ul, CUI-ul, adresa și contul IBAN direct pe formular. Arată profesionist și economisești timp la fiecare completare.
Întrebări frecvente despre declarație pentru eliberarea antibioticelor fără prescripție
Numai pentru situații excepționale, de urgență, numai pentru cele 18 DCI-uri marcate cu «*» în anexa nr. 1 la Ordinul MS nr. 63/2024 (de exemplu amoxicilină, amoxicilină cu acid clavulanic oral, ampicilină, cefalexină, doxiciclină, nitrofurantoin), în cantitatea maximă aferentă dozei pentru 48 de ore, calculată după rezumatul caracteristicilor produsului, și o singură dată în cursul unui tratament (art. 3 alin. (3)). Eliberarea este dreptul, nu obligația farmacistului, și urmează Ghidul farmacistului din anexa nr. 4 (Ordinul MS nr. 1.786/2025): infecția necomplicată a tractului urinar, durerea acută în gât, abcesul dentar.
Textul anexei nr. 3 (în forma Ordinului MS nr. 183/2024): numele, domiciliul, actul de identitate și CNP-ul declarantului și mențiunea că nu a ridicat din altă unitate farmaceutică cantitatea maximă aferentă dozei pe 48 de ore din acel medicament în cursul tratamentului, sub sancțiunile faptei de fals în declarații din Codul penal. O semnează pacientul sau aparținătorul, cu data, în farmacie; rândul de antet al farmaciei de pe formularul nostru este adaos al tipografiei.
Nu. La fiecare doză de urgență farmacia înregistrează datele pacientului, medicamentul eliberat (DCI, concentrație, formă farmaceutică, mod de administrare, cantitate), numele și semnătura farmacistului, diagnosticul/starea patologică și data (art. 3 alin. (5), introdus prin Ordinul MS nr. 1.786/2025) și raportează zilnic eliberarea în sistemul electronic de raportare, cu CIM, cantitatea și CNP/CID (art. 5 alin. (3)). Declarația rămâne la farmacie; ordinul nu stabilește un termen de păstrare.
Nu are regim special, nu are serie și se tipărește liber, după modelul din anexa nr. 3. Textul publicat la 17 ianuarie 2024 prevedea doza pe 72 de ore; Ordinul MS nr. 183/2024 a redus-o la 48 de ore de la 23 ianuarie 2024 și a înlocuit anexa nr. 3, iar Ordinul MS nr. 1.786/2025 a păstrat cele 48 de ore. Formularele tipărite cu „72 de ore" nu mai corespund modelului.
Alte formulare tipizate comandate frecvent împreună
Ce este declarația pentru eliberarea antibioticelor fără prescripție?
Documentul pe care pacientul îl semnează în farmacie la doza de urgență de antibiotic pentru 48 de ore, fără prescripție: condițiile din art. 3 alin. (3), textul anexei nr. 3, cele 18 DCI-uri marcate cu «*», evidența farmaciei și raportarea zilnică.
Folosim cookie-uri pentru analiza traficului și pentru publicitate (Google Analytics și Google Ads). Cookie-urile de analiză și publicitate se activează doar cu acordul tău. Politica de confidențialitate